Frequently Asked Question

Nouveaux formulaires
Last Updated 1 days ago

Voici la liste des formulaires déployés dans le DMÉ Ofys depuis le début de 2023. Les plus récents sont au-dessus de chaque section.

Formulaires généraux

  • ABCDAire 0 à 5 ans, version décembre 2022
  • ABCDaire - Questionnaire famille, version décembre 2022
  • Consentement à l'administration de produit sanguins (Out.)
  • Échelle d'évaluation de Hamilton
  • Calculateur de risque - Diabète (FINDRISC) fr-en
  • ADHD - SNAP Teacher and Parent Rating Scale
  • Consultation ORL pédiatrique
  • INR - Référence en pharmacie
  • CLHIA - Confirmation longue durée
  • CLHIA - Déclaration longue durée
  • Urologie - Pad test
  • Urologie - Calendrier mictionnel adulte
  • Suivi administratif CMQ
  • QuoCo - Courbe cognitive MMSE
  • QuoCo - Courbe cognitive MoCA
  • Compagnie d'assurances Combined d'Amérique


Saguenay Lac-Saint-Jean

  • Demande de service ostéoporose (SLSJ)
  • Demande de prise en charge médicale à domicile en soins palliatifs (SLSJ)


Capitale-Nationale

  • Référence en audiologie 0-17 ans CHUQ (Cap.-N.)
  • Ophtalmologie CHU de Québec - Demande de consultation (Cap.-N.)
  • Référence PÔLE maladies chroniques clientèles sans MDF (Cap.-Nat.)
  • Demande d'examen d'échographie Obstétricale (Cap-N) Nouvelle version


Mauricie-et-Centre-du-Québec

  • Suivi des plaies
  • OPI - Phlébotomie thérapeutique (MCQ)
  • Référence maladies chroniques RLS Drummondville (MCQ)
  • Médecine de jour et CLSC - Drummondville (MCQ) Nouvelle version


Montréal

  • JGH - Accueil clinique / Clinical Access (Mtl) Nouvelle version AIT
  • CUSM/MUHC - MCH requête et questionnaire IRM (Mtl)
  • Douglas - Évaluation du TSA (Mtl)
  • MCH - Feeding program / programme d'alimentation (Mtl)
  • Consultation Endocrinologie Enfants (Mtl)
  • JGH - FDG Pet (Mtl)
  • Demande de consultation - Clinique de cognition (Mtl)
  • Requête de laboratoire Enfants (Mtl)
  • Clinique d'allergie et d'asthme CAAM (Mtl) 
  • Consultation Clinique d'allaitement (Mtl)
  • Consultation Physiotherapy MCH (Mtl) (en)
  • Consultation Concussion evaluation (Mtl) (en)
  • Consultation MCH gynecology adolescent clinic (Mtl) (en)
  • Consultation Neurologie Enfants (Mtl)
  • Consultation General surgery Enfants (Mtl) (en)
  • Consulation douleurMD (Mtl)
  • CIUSSS CSIM - Référence Agir tôt (Mtl)
  • CHUM - Analyses dimmunologie cellulaire - cytometrie de flux (Mtl)
  • Demande de consultation - Gérontopsychiatrie (Mtl)


Outaouais

  • Prélèvement sanguin URGENT (Out.)
  • Électroneurophysio - Requête clinique Neuro (Out.)
  • Santé mentale zéro-17 (Out.)
  • Référence Clinique 0-10 Jours - Post-Partum (Out.) Nouvelle version
  • Consentement à l'administration de produit sanguins (Out.)
  • CHEO - Service d'ophtalmologie (Ont.)


Chaudière-Appalaches

  • Demande d'échographie cardiaque Foetale CHUQ (Cap-N)
  • AH-882 Déclaration de l'administration d'une aide médicale à mourir (DT9233)
  • Clinique Lobe - Magda Chabot ORL (Ch.-App.)
  • Lessard Clinique du sommeil (Ch.-App.)
  • CISSSCA Ordonnance préimprimée aide médicale à mourir (Ch.-App.)
  • OIA - Hypolipémiante, Antihypertensive, Antidiabétique (Ch.-App.)
  • OIA - Diabète (Ch.-App.)
  • OIA - HTA (Ch.-App.)
  • Référence examens et services inhalothérapie (Ch.-App.)
  • CISSSCA Déficience intellectuelle (TSA) et physique (Ch.-App.)
  • CISSSCA Guichet d'accès SAD-SAPA (Ch.-App.)
  • CISSSCA OC Suspicion infection urinaire (Ch.-App.)
  • CISSSCA Hôpital de jour gériatrique (Ch.-App.)
  • CISSSCA IRM Thetford (Ch.-App.)
  • CISSSCA Référencement 24/7 (Ch.-App.)
  • CISSSCA Sommaire de fermeture TS (Ch.-App.)
  • CISSSCA Radiographies générales et salle d'opération (Ch.-App.)
  • CISSSCA Déficience auditive - acouphène (Ch.-App.)
  • CISSSCA Guichet d'accès santé mentale adulte GASMA (Ch.-App.)
  • CISSSCA Soins de plaies / produits / pansements (Ch.-App.)
  • Clinique d'Ophtalmologie de Lévis - Demande de consultation (Ch.-App.)
  • CISSSCA Folates sériques et intra-érythrocytaires (Ch.-App.)
  • Gestion des symptômes Catherine De Longpré (Ch.-App.)
  • CISSSCA Guichet d'accès santé mentale adulte (Ch.-App.)
  • CISSSCA Référence au CLSC (enfance-jeunesse) (Ch.-App.)
  • CISSSCA Référence Santé Mentale Enfance-Jeunesse (Ch.-App.)


Laval / Lanaudière / Laurentides

  • Demande de services et de suivis respiratoires (Laval)
  • Évaluation Cardiovasculaire Laval
  • Gestion anti-coagulant pré-colonoscopie (Laur.)
  • Recherche de parasites dans les selles (Laur.)
  • TS GMF - Dangérosité passage à l'acte suicidaire DT6334 (Laur.)
  • TS GMF - Bilan des interventions (Laur.)


Montérégie

  • OPE Administration de fer intraveineux (Mgie)
  • Requête biopsie hépatique
  • Demande d'analyses Parasites intestinaux par microscopie (Mgie)
  • CISSSMO - OIPI Traitement de la douleur, toux, dyspnée en soins palliatifs et clientèle Covid-19 (Mgie)
  • CISSSME - Guichet d'acces en santé mentale 0-17 (Mgie) Nouvelle version
  • Demande de service réadaptation (Mgie) Nouvelle version
  • CISSSMO - OIPI Traitement des autres symptômes en soins palliatifs et clientèle Covid-19 (Mgie)
  • CISSSMO - OIPI Fer intraveineux - ordonnance externe (Mgie)
  • CISSSMO - OIPI Ordonnance de détresse (Mgie)
  • CISSSMO - OIPI Antibiothérapie intraveineuse ambulatoire (Mgie)


Estrie

  • CHG - Cardiologie (Estrie)
  • Anticoagulation périopératoire en dentisterie
  • BMP - Physio et ergo (Estrie)
  • AH-788 Questionnaire IRM (DT9483)
  • AH-519 Radio-oncologie (DT9024)
  • CHUS - Laboratoire prénatal (Estrie)
  • CHG - Soins plaies ou stomies (Estrie)
  • CHUS - Angiographie (Estrie)
  • CHUS - Services gériatriques (Estrie)
  • CHUS - Référence Agir sur sa santé (Estrie)
  • CHG - Médecine de jour (Estrie)
  • BMP - Requête opératoire (Estrie)
  • CHG - Gériatrie (Estrie)
  • Vaccination contre la grippe et le pneumocoque (DT9602)
  • BMP - Services psychosociaux et santé mentale (Estrie)
  • BMP - Guichet d'accès SAD (Estrie)
  • BMP - Requête de services ambulatoires (Estrie)
  • BMP - Médecine spécialisée (Estrie)
  • CLSC - Clinique diabète (Estrie)
  • BMP - ECG à l'effort et Holter (Estrie)
  • CHUS - Cardiologie (Estrie)
  • CHUS - Échographie obstétricale avec RV (Estrie)
  • ABCdaire Jalons du développement 12-60 mois [11 FORMULAIRES EN 1]
  • CHUS - Traumatisme cranien TCCL (Estrie)
  • BMP - Clinique de gestion de la douleur (Estrie)
  • Consentement à l'insertion d'un stérilet (Estrie)
  • BMP - ECG au repos (Estrie)
  • CHUS - TDAH Démarche concertée (4 en 1) (Estrie)
  • CHUS - Colposcopie CRDS (Estrie)
  • CHUS - Consentement à la transfusion / Consent for blood transfusion (Estrie)
  • CHUM - Accès au dossier d'un usager décédé (Mtl)
  • Oxygène Granby - Polygraphie cardiorespiratoire (Estrie)
  • CHUS - Clinique d'allaitement (Estrie)
  • Prenato - Prescription médicale
  • Maison au Diapason - Demande d'admission
  • Certificat de non-réanimation
  • CHG - Orthophonie (Estrie)
  • BMP - Échographie cardiaque (Estrie)
  • CHG - Clinique cognitive (Estrie)
  • CHG - Physiothérapie et Ergothérapie (Estrie)
  • CHG - Hôpital de jour (Estrie)
  • CHG - Référence au réseau intégré de crise (Estrie)
  • BMP - Quest. d'admission accouchement fr-en (Estrie)
  • CHG - Imagerie avec RV (Estrie)
  • BMP - Imagerie avec RV (Estrie)
  • CHG-BMP - Imagerie sans RV (Estrie)
  • CHUS - Ordonnance multivitamines et acide folique (Estrie)
  • CHUS - Imagerie avec RV (Estrie)
  • CHUS - Imagerie sans RV (Estrie)
  • Magog - Imagerie sans RV (Estrie)
  • Magog - Imagerie avec RV (Estrie)
  • CHG - Orthophonie programme jeunesse (Estrie)
  • AH-890 Aide médicale à mourir - Consentement en cas de perte d'aptitude (DT9596)
  • CHG - Insuffisance cardiaque (Estrie)
  • CHG - Audiologie (Estrie)
  • CHUS - Requête de services ambulatoires (Estrie)
  • CHG - Ergothérapie plaies (Estrie)



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