Frequently Asked Question

Voici la liste des formulaires déployés dans le DMÉ Ofys depuis le début de 2023. Les plus récents sont au-dessus de chaque section.

Formulaires généraux

• ABCDAire 0 à 5 ans, version décembre 2022
• ABCDaire - Questionnaire famille, version décembre 2022
• Consentement à l'administration de produit sanguins (Out.)
• Échelle d'évaluation de Hamilton
• Calculateur de risque - Diabète (FINDRISC) fr-en
• ADHD - SNAP Teacher and Parent Rating Scale
• Consultation ORL pédiatrique
• INR - Référence en pharmacie
• CLHIA - Confirmation longue durée
• CLHIA - Déclaration longue durée
• Urologie - Pad test
• Urologie - Calendrier mictionnel adulte
• Suivi administratif CMQ
• QuoCo - Courbe cognitive MMSE
• QuoCo - Courbe cognitive MoCA
• Compagnie d'assurances Combined d'Amérique

Saguenay Lac-Saint-Jean

• Demande de service ostéoporose (SLSJ)
• Demande de prise en charge médicale à domicile en soins palliatifs (SLSJ)

Capitale-Nationale

• Référence en audiologie 0-17 ans CHUQ (Cap.-N.)
• Ophtalmologie CHU de Québec - Demande de consultation (Cap.-N.)
• Référence PÔLE maladies chroniques clientèles sans MDF (Cap.-Nat.)
• Demande d'examen d'échographie Obstétricale (Cap-N) Nouvelle version

Mauricie-et-Centre-du-Québec

• Suivi des plaies
• OPI - Phlébotomie thérapeutique (MCQ)
• Référence maladies chroniques RLS Drummondville (MCQ)
• Médecine de jour et CLSC - Drummondville (MCQ) Nouvelle version

Montréal

• JGH - Accueil clinique / Clinical Access (Mtl) Nouvelle version AIT
• CUSM/MUHC - MCH requête et questionnaire IRM (Mtl)
• Douglas - Évaluation du TSA (Mtl)
• MCH - Feeding program / programme d'alimentation (Mtl)
• Consultation Endocrinologie Enfants (Mtl)
• JGH - FDG Pet (Mtl)
• Demande de consultation - Clinique de cognition (Mtl)
• Requête de laboratoire Enfants (Mtl)
• Clinique d'allergie et d'asthme CAAM (Mtl) 
• Consultation Clinique d'allaitement (Mtl)
• Consultation Physiotherapy MCH (Mtl) (en)
• Consultation Concussion evaluation (Mtl) (en)
• Consultation MCH gynecology adolescent clinic (Mtl) (en)
• Consultation Neurologie Enfants (Mtl)
• Consultation General surgery Enfants (Mtl) (en)
• Consulation douleurMD (Mtl)
• CIUSSS CSIM - Référence Agir tôt (Mtl)
• CHUM - Analyses dimmunologie cellulaire - cytometrie de flux (Mtl)
• Demande de consultation - Gérontopsychiatrie (Mtl)

Outaouais

• Prélèvement sanguin URGENT (Out.)
• Électroneurophysio - Requête clinique Neuro (Out.)
• Santé mentale zéro-17 (Out.)
• Référence Clinique 0-10 Jours - Post-Partum (Out.) Nouvelle version
• Consentement à l'administration de produit sanguins (Out.)
• CHEO - Service d'ophtalmologie (Ont.)

Chaudière-Appalaches

• Demande d'échographie cardiaque Foetale CHUQ (Cap-N)
• AH-882 Déclaration de l'administration d'une aide médicale à mourir (DT9233)
• Clinique Lobe - Magda Chabot ORL (Ch.-App.)
• Lessard Clinique du sommeil (Ch.-App.)
• CISSSCA Ordonnance préimprimée aide médicale à mourir (Ch.-App.)
• OIA - Hypolipémiante, Antihypertensive, Antidiabétique (Ch.-App.)
• OIA - Diabète (Ch.-App.)
• OIA - HTA (Ch.-App.)
• Référence examens et services inhalothérapie (Ch.-App.)
• CISSSCA Déficience intellectuelle (TSA) et physique (Ch.-App.)
• CISSSCA Guichet d'accès SAD-SAPA (Ch.-App.)
• CISSSCA OC Suspicion infection urinaire (Ch.-App.)
• CISSSCA Hôpital de jour gériatrique (Ch.-App.)
• CISSSCA IRM Thetford (Ch.-App.)
• CISSSCA Référencement 24/7 (Ch.-App.)
• CISSSCA Sommaire de fermeture TS (Ch.-App.)
• CISSSCA Radiographies générales et salle d'opération (Ch.-App.)
• CISSSCA Déficience auditive - acouphène (Ch.-App.)
• CISSSCA Guichet d'accès santé mentale adulte GASMA (Ch.-App.)
• CISSSCA Soins de plaies / produits / pansements (Ch.-App.)
• Clinique d'Ophtalmologie de Lévis - Demande de consultation (Ch.-App.)
• CISSSCA Folates sériques et intra-érythrocytaires (Ch.-App.)
• Gestion des symptômes Catherine De Longpré (Ch.-App.)
• CISSSCA Guichet d'accès santé mentale adulte (Ch.-App.)
• CISSSCA Référence au CLSC (enfance-jeunesse) (Ch.-App.)
• CISSSCA Référence Santé Mentale Enfance-Jeunesse (Ch.-App.)

Laval / Lanaudière / Laurentides

• Demande de services et de suivis respiratoires (Laval)
• Évaluation Cardiovasculaire Laval
• Gestion anti-coagulant pré-colonoscopie (Laur.)
• Recherche de parasites dans les selles (Laur.)
• TS GMF - Dangérosité passage à l'acte suicidaire DT6334 (Laur.)
• TS GMF - Bilan des interventions (Laur.)

Montérégie

• OPE Administration de fer intraveineux (Mgie)
• Requête biopsie hépatique
• Demande d'analyses Parasites intestinaux par microscopie (Mgie)
• CISSSMO - OIPI Traitement de la douleur, toux, dyspnée en soins palliatifs et clientèle Covid-19 (Mgie)
• CISSSME - Guichet d'acces en santé mentale 0-17 (Mgie) Nouvelle version
• Demande de service réadaptation (Mgie) Nouvelle version
• CISSSMO - OIPI Traitement des autres symptômes en soins palliatifs et clientèle Covid-19 (Mgie)
• CISSSMO - OIPI Fer intraveineux - ordonnance externe (Mgie)
• CISSSMO - OIPI Ordonnance de détresse (Mgie)
• CISSSMO - OIPI Antibiothérapie intraveineuse ambulatoire (Mgie)

Estrie

• CHG - Cardiologie (Estrie)
• Anticoagulation périopératoire en dentisterie
• BMP - Physio et ergo (Estrie)
• AH-788 Questionnaire IRM (DT9483)
• AH-519 Radio-oncologie (DT9024)
• CHUS - Laboratoire prénatal (Estrie)
• CHG - Soins plaies ou stomies (Estrie)
• CHUS - Angiographie (Estrie)
• CHUS - Services gériatriques (Estrie)
• CHUS - Référence Agir sur sa santé (Estrie)
• CHG - Médecine de jour (Estrie)
• BMP - Requête opératoire (Estrie)
• CHG - Gériatrie (Estrie)
• Vaccination contre la grippe et le pneumocoque (DT9602)
• BMP - Services psychosociaux et santé mentale (Estrie)
• BMP - Guichet d'accès SAD (Estrie)
• BMP - Requête de services ambulatoires (Estrie)
• BMP - Médecine spécialisée (Estrie)
• CLSC - Clinique diabète (Estrie)
• BMP - ECG à l'effort et Holter (Estrie)
• CHUS - Cardiologie (Estrie)
• CHUS - Échographie obstétricale avec RV (Estrie)
• ABCdaire Jalons du développement 12-60 mois [11 FORMULAIRES EN 1]
• CHUS - Traumatisme cranien TCCL (Estrie)
• BMP - Clinique de gestion de la douleur (Estrie)
• Consentement à l'insertion d'un stérilet (Estrie)
• BMP - ECG au repos (Estrie)
• CHUS - TDAH Démarche concertée (4 en 1) (Estrie)
• CHUS - Colposcopie CRDS (Estrie)
• CHUS - Consentement à la transfusion / Consent for blood transfusion (Estrie)
• CHUM - Accès au dossier d'un usager décédé (Mtl)
• Oxygène Granby - Polygraphie cardiorespiratoire (Estrie)
• CHUS - Clinique d'allaitement (Estrie)
• Prenato - Prescription médicale
• Maison au Diapason - Demande d'admission
• Certificat de non-réanimation
• CHG - Orthophonie (Estrie)
• BMP - Échographie cardiaque (Estrie)
• CHG - Clinique cognitive (Estrie)
• CHG - Physiothérapie et Ergothérapie (Estrie)
• CHG - Hôpital de jour (Estrie)
• CHG - Référence au réseau intégré de crise (Estrie)
• BMP - Quest. d'admission accouchement fr-en (Estrie)
• CHG - Imagerie avec RV (Estrie)
• BMP - Imagerie avec RV (Estrie)
• CHG-BMP - Imagerie sans RV (Estrie)
• CHUS - Ordonnance multivitamines et acide folique (Estrie)
• CHUS - Imagerie avec RV (Estrie)
• CHUS - Imagerie sans RV (Estrie)
• Magog - Imagerie sans RV (Estrie)
• Magog - Imagerie avec RV (Estrie)
• CHG - Orthophonie programme jeunesse (Estrie)
• AH-890 Aide médicale à mourir - Consentement en cas de perte d'aptitude (DT9596)
  
• CHG - Insuffisance cardiaque (Estrie)
• CHG - Audiologie (Estrie)
• CHUS - Requête de services ambulatoires (Estrie)
• CHG - Ergothérapie plaies (Estrie)